иапф при хронической сердечной недостаточности

В настоящее время ингибиторы АПФ, безусловно, относятся к препаратам первой линии в лечении ХСН, и неназначение их не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных [3]. Поэтому ни гипотония, ни начальные проявления почечной дисфункции не являются противопоказаниями для назначения ингибиторов АПФ, а лишь требуют более частого контроля, особенно в первые дни лечения. Ингибиторы АПФ можно не назначать лишь 5–7 % больных с ХСН, у которых имеется непереносимость этих лекарственных средств. Начинать лечение ингибиторами АПФ следует с назначения малых доз препаратов, постепенно увеличивая их (удвоение дозы препарата производится не чаще 1 раза в 1–2 недели при хорошей переносимости). Этот принцип терапии ХСН ингибиторами АПФ позволяет избежать подавляющего большинства побочных реакций, в первую очередь гипотонии [9]. Эти препараты можно назначать больным при уровне систолического артериального давления выше 85 мм рт.ст. При исходно низком АД (85–100 мм рт.ст.) эффективность ингибиторов АПФ сохраняется, поэтому их необходимо назначать, снижая стартовую дозу в 2 раза. При лечении ингибиторами АПФ следует стремиться достичь целевой дозы препарата или максимально переносимой дозы. Стартовые и целевые дозы иАПФ при ХСН указаны в табл. 3.

Ингибиторы АПФ рекомендуется назначать также пациентам с диастолической сердечной недостаточностью (т.е. имеющим клинические признаки ХСН при сохраненной систолической функции ЛЖ и нарушении его диастолической функции) [1, 3], поскольку показано, что при длительном применении ингибиторы АПФ улучшают расслабление и растяжимость миокарда, вызывают регрессирование гипертрофии миокарда ЛЖ. Хотя ингибиторы АПФ не доказали своей способности улучшать прогноз больных с диастолической сердечной недостаточностью, однако они способны улучшить клиническую симптоматику и снизить риск госпитализаций [8].

Лечение ингибиторами АПФ больных с СН или бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ после перенесенного ИМ приводило к снижению риска внезапной сердечной смерти на 20–54 %, хотя внезапная смерть не была первичной конечной точкой [29]. Применение ингибиторов АПФ для профилактики внезапной сердечной смерти у этих больных отнесено к I классу рекомендаций и уровню доказательности А [1].

Рекомендовано также назначать ингибиторы АПФ пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса < 40–45 %). Это подтверждается результатами профилактической части исследования SOLVD: показано значительное снижение смертности у больных с низкой фракцией выброса (< 35 %), но без клинических признаков ХСН, получавших эналаприл [12]. Высокая эффективность ингибитора АПФ в снижении смертности и частоты повторных госпитализаций из-за декомпенсации СН у больных с систолической дисфункцией ЛЖ после ИМ была показана в исследованиях SAVE (Survival And Ventricular Enlargement) для каптоприла [13].

В исследованиях CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study) [4] и SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) [5] показано, что на фоне приема ингибитора АПФ эналаприла выживаемость больных с ХСН (I–IV ФК по NYHA) достоверно увеличивалась, а смертность от прогрессирования сердечной недостаточности и внезапная смертность снижались. В этих исследованиях также было установлено, что ингибиторы АПФ достоверно снижали частоту госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН. По данным исследования AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy Trial), достоверно снижалась смертность на фоне лечения рамиприлом у больных с ХСН после недавнего инфаркта миокарда [6]. В многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании лизиноприл показал существенные клинические преимущества по сравнению с плацебо и был по крайней мере так же эффективен, как и другие исследовавшиеся ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл) и антагонист рецепторов АТ II ирбесартан при лечении больных с ХСН [7]. Высокая клиническая эффективность, безопасность и экономическая обоснованность лечения больных с ХСН фозиноприлом показана в результатах программы ФАСОН (Фармакоэкономическая оценка использования иАПФ в амбулаторном лечении больных с сердечной недостаточностью) [8]. В перечисленных исследованиях ингибиторы АПФ применяли в высоких, так называемых целевых, дозах. Целевые дозы — дозы, эффективность которых была продемонстрирована в крупных клинических исследованиях при условии хорошей переносимости препарата. В рекомендациях по лечению сердечной недостаточности подчеркивается, что для получения клинической пользы от ингибиторов АПФ в лечении больных с ХСН схема их применения в повседневной клинической практике должна соответствовать таковой в крупных клинических исследованиях [1, 9]. В исследовании ATLAS (Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival study) при лечении больных с ХСН высокими дозами лизиноприла (32,5–35 мг 1 раз в сутки) отмечена тенденция к снижению смертности, достоверно на 12 % снизился суммарный риск смерти или госпитализации; было зарегистрировано на 24 % меньше случаев госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН, на 20 % меньше случаев госпитализаций в связи с ишемическими событиями по сравнению с группой пациентов, получавших низкие дозы (2,5–5 мг 1 раз в сутки) препарата [10]. Профиль побочных эффектов на фоне лечения не отличался в этих двух группах больных, хотя высокие дозы лизиноприла ассоциировались с несколько большей частотой побочных эффектов (артериальная гипотония и ухудшение функции почек). Тем не менее эти побочные эффекты хорошо контролировались при уменьшении дозы препарата. Кроме того, несмотря на более высокую частоту побочных эффектов при лечении высокими дозами лизиноприла, частота отмены препарата из-за побочных эффектов была одинаковой в обеих группах (т.е. не было обнаружено существенного ухудшения переносимости лечения при использовании высоких доз ингибиторов АПФ) [10]. Следовательно, применение высоких доз ингибиторов АПФ позволяет в первую очередь значительно уменьшить потребность больных с ХСН в госпитализации. Поскольку значительную часть расходов на лечение пациентов с ХСН составляют затраты на стационарное лечение, применение высоких доз ингибиторов АПФ следует считать экономически оправданным, так как при этом снижается суммарная стоимость лечения [11].

Ингибиторы АПФ показаны всем больным с симптомами ХСН независимо от этиологии и стадии сердечной недостаточности. В настоящее время имеются убедительные доказательства, что ингибиторы АПФ увеличивают выживаемость, улучшают клиническую симптоматику и повышают качество жизни пациентов с ХСН, замедляют прогрессирование сердечной недостаточности, начиная уже с I функционального класса (ФК) по классификации NYHA, снижают необходимость в госпитализации по поводу декомпенсации ХСН [1]. Хотя принципиальных различий между отдельными ингибиторами АПФ, по-видимому, не существует, с точки зрения доказательной медицины всего шесть препаратов рекомендуется использовать для длительной терапии больных с ХСН: каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, фозиноприл, периндоприл [2, 3]. Эффективность и безопасность только этих препаратов оценивали в крупных контролируемых исследованиях, только для них доказана способность улучшать прогноз у больных с ХСН и определены целевые дозы.

Применение ингибиторов АПФ при хронической сердечной недостаточности

В табл. 2 представлены основные области применения ингибиторов АПФ в клинической практике [1].

Ангионевротический отек — редкий побочный эффект, появление которого всегда требует отмены ингибиторов АПФ.

Повышение креатинина крови может отмечаться у пациентов с исходно нарушенной функцией почек, у больных пожилого возраста с ХСН. Наличие двустороннего стеноза почечной артерии — противопоказание для назначения ингибиторов АПФ, т.к. может привести к развитию острой почечной недостаточности. Однако после отмены ингибиторов АПФ функция почек практически у всех больных восстанавливается.

Гиперкалиемия (связанная со снижением секреции альдостерона) редко развивается при нормальной функции почек, чаще встречается у больных с ХСН и в пожилом возрасте, при почечной недостаточности и СД, при совместном назначении препаратов калия, калийсберегающих диуретиков, гепарина.

Сухой кашель появляется у 5–10 % больных (из-за увеличения уровня брадикинина в легочной ткани). Появление кашля не зависит от дозы препарата, развивается в сроки от 1 недели до нескольких месяцев от начала лечения и является причиной прекращения лечения всего у 3 % больных.

В целом лечение ингибиторами АПФ большинство пациентов переносит хорошо. Среди побочных эффектов следует выделить артериальную гипотензию, которая чаще встречается после приема первой дозы препарата, у больных с высокой активностью ренина в плазме крови (что бывает при терапии высокими дозами диуретиков).

Ингибиторы АПФ — это группа препаратов, действие которых обусловлено конкурентным подавлением ангиотензинпревращающего фермента. АПФ участвует в метаболизме небольших пептидов: превращает неактивный ангиотензин I в активный ангиотензин II (АТ II). Таким образом, ингибиторы АПФ снижают концентрацию АТ II в крови и тканях (сердце, кровеносные сосуды, почки), уменьшают синтез альдостерона и вазопрессина, снижают активность симпатической нервной системы. Ингибиторы АПФ подавляют также активность кининазы II — фермента, разрушающего брадикинин, обладающий сосудорасширяющим действием (табл. 1).

Различные патогенетические аспекты действия ингибиторов АПФ

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) широко применяются в клинической практике. В настоящее время синтезируются новые препараты этой группы и открываются новые перспективы их применения, что создает трудности для практического врача в их рациональном использовании.

Авторы: В.В. Желнов, И.С. Комарова, Н.В. Петровская, ММА имени И.М. Сеченова, г. Москва

Ингибиторы АПФ в клинической практике

Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (274) 2009 (тематический номер)

Ингибиторы АПФ в клинической практике: версия для печати | Интернет-издание "Новости медицины и фармации"